Dnr:

Iakttagelser i samband med brott

Såg idag dagen den klockan

på/vid (gatuadress)

Personer	Hur många

Bil	Regnr Fabrikat Färg

Annat

Övriga kännetecken (t ex dekaler, trasiga ljus etc.)

Signalement (kön, ålder, längd, kroppsbyggnad, hårfärg, klädsel, andra kännetecken; glasögon, skägg mm ev. väskor/påsar):

Vad var det som gjorde att Du reagerade över denna iakttagelse?

Antecknat av:

Namn:

Adress:

Telefon:

Skickas/faxas till

Närpolisen

Edna Grönvoll

2011-11-08